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カルテ

 カルテとは「診療録」のことで、医師が記録する患者さんの診療記録のことを指します。記録内容としては、問診内容、患者さんの状態や経過、各種所見、診療計画など、診療に伴う記録が挙げられます。カルテの記載については、診療後遅滞なく記載すること、5年間の保存義務などが医師法に定められています。またカルテは保険診療、自費診療問わず記録しなければなりません。

 カルテの主な用途としては、診察記録として医師や看護師などスタッフが参照することが挙げられます。また、保険診療のカルテはレセプト作成の原本として用いられます。近年では個人情報保護法により、患者さんが自身のカルテを医療機関に開示請求できるようになりました。

 (2007年9月25日現在)